事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB45BEAD909F3A0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術準備時、糸針を滅菌されていない状態で機械台へ出してしまった 手術準備時、バイクリルプラスの糸針を滅菌されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EA98C0D5448400E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー使用し呼吸管理中の患者。心電図モニター終日装着中。 普段の心拍数は70‐90台、SpO2は92‐10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B654C25925D8942
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
円錐切除術キカイセットの中に長鑷子が入っていなかった。 キカイセットカウントで長鑷子が入っていないことに気づく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BC22A1029E508D1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時モニター装着の指示が出ていたが見落としてしまい装着しなかった。その後3日間気付かず3日間装着されなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AEE7FC8896B1D68
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
両白内障に対して水晶体再建術（眼内レンズを挿入する場合）を行った。 手術には看護師A（外回り看護師）、看護師B...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31CED0AA5DAABDD1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当直者から申し送りを受けてから、回診までにもう一度ラウンドしている際に、CHDFの返血圧ラインが濡れていること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H340F3DF4C335F872
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／25にICUにて挿管され人工呼吸器が導入されたが、加温加湿器の温度が安定していなかった。 原因は人工呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BA4809124DA01E2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は器械出しをしており、器械カウントを行っていた。カウント途中に脊椎コンテナ内のゲルピーにポピヨドン様の汚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44A09F35FC43F9D1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は意識障害で疎通完全に取れず 救急隊の情報も申し送りではなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46DD2132C5118343
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時20分頃、透析センターにて外来透析患者が透析中、過除水のため血圧低下・目標体重より余分に体重が減少してし...
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