事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0267DF219ED98626
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時頃、患者の元に体位変換のために訪室した。 人工呼吸器管理を行っている患者で、体位変換のために人工呼吸器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026B8895D69D05BE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定未確認
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H086A29E1060E5B9D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
主治医が患者の頭部ＭＲＩを依頼したがペースメーカーがＭＲＩ非対応であった。検査部が気づき主治医に報告し、撮像に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0933A6333857F109
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用する可能性のあるメッシュと借り物器械がなかった リーダー看護師Ａは、前日情報業務の中で、業者の担当者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC72F4A6CF4FD6A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺扁平上皮癌の皮下転移に対して、疼痛コントロール目的に同部位を切除、Ｊバックをドレーンとして留置していた。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1503F6E74009AA1D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月9日12時、HCUより患者が転棟してきたためモニター設定をした。その際、A看護師はCVPを測定するためトラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H172F083024130BA1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は内視鏡下甲状腺腫瘍摘出術の外回りを担当していた。手術終了後、術野周りの皮膚についているイソジンを拭いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D40999EDCE611F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
巡回時、体外ペーシングモニターを確認すると出力１５Ｖ・心拍数８０回／分・ＤＤＤになっているなど普段と設定が異な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A35052E32A3173C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
関節鏡下肩手術開始時、チェアポジションをとるため手術台の腰板板角度を調整中、同側のサイドレールに取り付けたヘッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F1660FA0EA6C485
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他病院より挿管されている患者の入院の連絡あり。 ＳＬＥ６０００を使用するとの事であり、回路が組まれているものが...
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