事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CF77979AC7225B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1年以上未整備のHAMAを患者に使用した。CTガイド下にて胸腔ドレナージ留置後、低圧持続吸引器使用。病棟への申...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E6A3E737A9FF00
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
令和元年8月21日午後、看護師A(日勤)は患者よりシャワー浴希望あったが浴室が空いていなかったため、大浴室使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086A29E1060E5B9D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
主治医が患者の頭部MRIを依頼したがペースメーカーがMRI非対応であった。検査部が気づき主治医に報告し、撮像に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FC03BD5416C49F8
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
R1鼓室形成の器械出しについた。手術終了後に破棄物品とコード類を整理整頓していた。 その際にコード類が微細鋭匙...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16A8C60156E8C00B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
形成外科:背部皮膚悪性腫瘍に対して、全身麻酔下、腹臥位にて背部皮膚悪性腫瘍手術+分層植皮術施行。患者の身長が1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C18F1344E16027D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前腕の骨密度検査で右前腕を撮影し検査終了して患者は帰宅。 その後解析をしようとしたら撮影のモードが左前腕になっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F1660FA0EA6C485
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他病院より挿管されている患者の入院の連絡あり。 SLE6000を使用するとの事であり、回路が組まれているものが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33F9087A649B2D01
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カヌラの破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47A11F86DB6A794E
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夕食前の血糖測定にて電極を差し込み図ろうとした際、手が滑りベッドの高さから測定器を落下。電極が曲がっていること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H572E4A6FAD778ED9
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10/5日勤帯で13時に昼分の漢方薬を投与後、イレウス管を2時間クランプし15時に開放した。その際にイレウス管...