事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06E6A3E737A9FF00
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
令和元年8月21日午後、看護師A（日勤）は患者よりシャワー浴希望あったが浴室が空いていなかったため、大浴室使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117ECD1B92B65E97
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２透視室で大腸ステント留置予定の患者。イレウスのため経鼻よりイレウス管留置してＨＡＭＡへ接続しており、ＨＡＭ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16A8C60156E8C00B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科：背部皮膚悪性腫瘍に対して、全身麻酔下、腹臥位にて背部皮膚悪性腫瘍手術＋分層植皮術施行。患者の身長が1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H172F083024130BA1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は内視鏡下甲状腺腫瘍摘出術の外回りを担当していた。手術終了後、術野周りの皮膚についているイソジンを拭いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D40999EDCE611F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
巡回時、体外ペーシングモニターを確認すると出力１５Ｖ・心拍数８０回／分・ＤＤＤになっているなど普段と設定が異な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AF3897879950C3E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エアーボ２使用中の患者。主治医よりサーボAIR(NIV)使用の指示あり 準備中、NIV用のマスクが無い事に気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H217DC1A829DE751D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
初期設定の未確認
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EE33406DC0EAA84
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
噛み締めが強く、口腔外科医指示で上下の残歯にマウスピースを使用していた。７／１６準夜開始時の巡視の際、受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40CF62AEA59299E6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11／13 泌尿器の検査で泌尿器管理の曲鉗子を５本使用した。15時半頃、検査終了後に泌尿器外来から曲鉗子が４本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H468846C4529A89DB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析ができるプライミングの準備を看護師が行った。Ｇリーダーより、医師カルテ記事に金曜日予定の記載がないと報告が...
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