事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094011F2034EF083
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ロックかけ忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB45BEAD909F3A0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術準備時、糸針を滅菌されていない状態で機械台へ出してしまった 手術準備時、バイクリルプラスの糸針を滅菌されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC03BD5416C49F8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
R1鼓室形成の器械出しについた。手術終了後に破棄物品とコード類を整理整頓していた。 その際にコード類が微細鋭匙...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16A8C60156E8C00B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科：背部皮膚悪性腫瘍に対して、全身麻酔下、腹臥位にて背部皮膚悪性腫瘍手術＋分層植皮術施行。患者の身長が1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A35052E32A3173C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
関節鏡下肩手術開始時、チェアポジションをとるため手術台の腰板板角度を調整中、同側のサイドレールに取り付けたヘッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ACCC5C58D8B3C0A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26360F83C2DB1F3E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７／２６日勤帯〜７／２７日勤帯まで酸素投与が二重加湿の状態であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28B3EDFA0A8C23CB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング時、回路にエアーが入った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AA3C119244104E9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症肺炎でNHF装着中の患者。NHF80％50Lであった。4時過ぎにSpO2：80前半のため訪室すると、受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB6AC1A22DC1715
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ジェットネブライザーの滅菌蒸留水がなくなっていたので0時頃に更新した。朝、ジェットネブライザーに滅菌蒸留水が適...
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