事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
183件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A81377622B6D39
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保温マットが作動していない事により、患者の深部温が最終的に３４．７℃となり、低体温となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0115B378D5935E5B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者ドレーンを抜去した。 クーパーを使用したがそのまま感染ゴミと一緒に破棄してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026B8895D69D05BE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定未確認
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FE1D2F3D4E9880
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サーモガードで34℃に低温管理中の患者を8時間で36℃まで復温する設定へ担当医が変更した。設定変更から1時間4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06E6A3E737A9FF00
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
令和元年8月21日午後、看護師A（日勤）は患者よりシャワー浴希望あったが浴室が空いていなかったため、大浴室使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070E732F1434451B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AAA器械出しを担当した。 患者入室後に清潔になりAAAコンテナ・開腹コンテナを開け器械台へ準備した。 レトラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D5C1B7F02405BA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時30分ごろ朝のラウンドで訪室したところ、酸素の流量がオフになっているのを発見。朝食でデイルームに出ていたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0933A6333857F109
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用する可能性のあるメッシュと借り物器械がなかった リーダー看護師Ａは、前日情報業務の中で、業者の担当者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094011F2034EF083
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ロックかけ忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC72F4A6CF4FD6A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺扁平上皮癌の皮下転移に対して、疼痛コントロール目的に同部位を切除、Ｊバックをドレーンとして留置していた。その...
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