事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FAA2CD6FDD87220
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング時にダイアライザー（ＮＦ−２．１ＨＳ）が破損しているのを発見する。別のものに交換し、問題なく透析は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H468846C4529A89DB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析ができるプライミングの準備を看護師が行った。Ｇリーダーより、医師カルテ記事に金曜日予定の記載がないと報告が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46DD2132C5118343
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時20分頃、透析センターにて外来透析患者が透析中、過除水のため血圧低下・目標体重より余分に体重が減少してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3AE7EA648EDEA9D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2019年5月18日（土）13時35分頃、透析センターにて返血作業中に発生。発見者（報告者）は当事者が返血を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB58DBA93D3766C9C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析に使用される各患者の物品（透析膜、回路等）は、前の日（８／２３金）に各ベッドのテーブルに準備され、準備した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD0A2F5D66E491F8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前8時頃出勤し、透析Ｂ液装置の消毒ポンプのスイッチをＯＦＦにしようとしたところ、画面に溶解異常の警報が表示さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF08CEFFD099AAB0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｔスポット陽性で、10月25日から抗結核薬治療中の患者を個室で透析時、陰圧個室の電源を入れ忘れていた。透析開始...
▲
page
top