事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CF77979AC7225B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1年以上未整備のHAMAを患者に使用した。CTガイド下にて胸腔ドレナージ留置後、低圧持続吸引器使用。病棟への申...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E1356D953622D9
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時30分頃、造影CT検査を行うために造影ラインの準備を行なっていたところ、三方活栓が破損しており造影剤シリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086A29E1060E5B9D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
主治医が患者の頭部MRIを依頼したがペースメーカーがMRI非対応であった。検査部が気づき主治医に報告し、撮像に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC72F4A6CF4FD6A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺扁平上皮癌の皮下転移に対して、疼痛コントロール目的に同部位を切除、Jバックをドレーンとして留置していた。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C18F1344E16027D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前腕の骨密度検査で右前腕を撮影し検査終了して患者は帰宅。 その後解析をしようとしたら撮影のモードが左前腕になっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2070B858D6B5C665
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時頃、造影CT検査のため患者を検査室に入れて造影ラインの準備をしていたところ、三方活栓が破損しており造影剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40CF62AEA59299E6
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11/13 泌尿器の検査で泌尿器管理の曲鉗子を5本使用した。15時半頃、検査終了後に泌尿器外来から曲鉗子が4本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H799748E26413BB45
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11/11 胸腔鏡検査施行後、ドレーン挿入し終了した。病棟からベッドでお迎えが来たが、患者自身では移乗困難であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8AAE83A0EA9759B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
持続グルコース測定器を使用中の人間ドック患者の胸部XP検査を終了後、胃透視検査で待ってる時に掲示しているポスタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC086E3CDE3198511
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
冠動脈CT撮影時、造影剤用インジェクターのアラーム音発生。造影剤注射の後押し用生理食塩水のシリンジの準備がされ...