事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A81377622B6D39
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保温マットが作動していない事により、患者の深部温が最終的に３４．７℃となり、低体温となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070E732F1434451B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AAA器械出しを担当した。 患者入室後に清潔になりAAAコンテナ・開腹コンテナを開け器械台へ準備した。 レトラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0933A6333857F109
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用する可能性のあるメッシュと借り物器械がなかった リーダー看護師Ａは、前日情報業務の中で、業者の担当者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB45BEAD909F3A0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術準備時、糸針を滅菌されていない状態で機械台へ出してしまった 手術準備時、バイクリルプラスの糸針を滅菌されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC03BD5416C49F8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
R1鼓室形成の器械出しについた。手術終了後に破棄物品とコード類を整理整頓していた。 その際にコード類が微細鋭匙...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E76E2F0B467768
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左膝関節鏡下滑膜切除術の器械出しについていた看護師が、手術で使用するスミス＆ネフューシェーバーのコンティナを外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16A8C60156E8C00B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科：背部皮膚悪性腫瘍に対して、全身麻酔下、腹臥位にて背部皮膚悪性腫瘍手術＋分層植皮術施行。患者の身長が1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H172F083024130BA1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は内視鏡下甲状腺腫瘍摘出術の外回りを担当していた。手術終了後、術野周りの皮膚についているイソジンを拭いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A35052E32A3173C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
関節鏡下肩手術開始時、チェアポジションをとるため手術台の腰板板角度を調整中、同側のサイドレールに取り付けたヘッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B654C25925D8942
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
円錐切除術キカイセットの中に長鑷子が入っていなかった。 キカイセットカウントで長鑷子が入っていないことに気づく...
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