事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026B8895D69D05BE
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定未確認
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E6A3E737A9FF00
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
令和元年8月21日午後、看護師A(日勤)は患者よりシャワー浴希望あったが浴室が空いていなかったため、大浴室使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D5C1B7F02405BA
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時30分ごろ朝のラウンドで訪室したところ、酸素の流量がオフになっているのを発見。朝食でデイルームに出ていたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094011F2034EF083
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ロックかけ忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EA98C0D5448400E
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トリロジー使用し呼吸管理中の患者。心電図モニター終日装着中。 普段の心拍数は70‐90台、SpO2は92‐10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FDA20855E6E0FF0
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18:30トリロジー加湿器から漏水が確認された。加湿器を確認するとチャンバーの下にピンホール大の穴が発見され、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1503F6E74009AA1D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9月9日12時、HCUより患者が転棟してきたためモニター設定をした。その際、A看護師はCVPを測定するためトラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17219AF6F118964F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症室で、ベッドサイドモニターを装着中の患者のSPO2低下アラームが、ベッドサイドのモニターでは鳴っているのに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17D40999EDCE611F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
巡回時、体外ペーシングモニターを確認すると出力15V・心拍数80回/分・DDDになっているなど普段と設定が異な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AB0CAD9485254CA
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15:30子宮頚部円錐切除を実施した患者がOPEより帰室。帰室後、2時間後の離床時までフットポンプの指示あり。...