事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0695E7B2B10959CC
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で入院中であり左上下肢麻痺を認めている患者。当事者は夜勤帯で患者を担当していた。患者は入院時よりせん妄症...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19B59AD30990CFEE
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
高エネルギー外傷による気胸に対し、胸腔ドレーンを挿入し脱気中の患者。CTへ出棟することになり、そのための準備を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H340FC5AA611966B3
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯に自己抜管をしていた患者。抜管後BIPAP装着し、両上肢ミトンと抑制帯にて経過していた。 深夜帯始業時よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E2E80F16B7354F3
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
10/22に脳室ドレナージ術施行。術後、主治医から脳室ドレーン+15cmH2Oの指示があったため点滴棒にセッテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99EACE0EE2430051
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
6時30分患児の検温にて訪室し、胃管が自己抜去されていた。眼科の手術にて創部の保護にためにリムホルダーで固定し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE5A37F3C6ECA672
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
朝9時30分の患者見回りでは左前腕腫脹なく自然落下良好であった。9時30分より他患児の対応をしていた。10時4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE54DD56E57AFA5F3
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
22時頃に同室者より隣の人が動いていると報告があり訪室すると、ベッドサイドに立っている状態を発見する。右手背の...