事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E6ED5E4A4B3EF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
低K血症が遷延するとのことで8月1日にコンサルトを受けその後併診をしていた。病歴や治療歴を整理したところ、前述...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0143330EB4E6A18A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年8月27日に成長ホルモン負荷試験目的にて入院。午後入院であった。17時ごろに入院をとった日勤者から夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066E5DAAC6D24DCE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の処方は5つあり、4つはまとめて籠においてあった。 当事者1はお薬コーナーで患者に薬を交付する際、別の籠に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069F1AE43F28759C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
リバスタッチ4.5mgパッチ調剤しなければならないところ、誤ってニュープロパッチ4.5mgを調剤してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0700F86C2A46C635
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/28(月)14時頃指示受けをインチャージでしたが、インチャージしたのみで、看護記録、リーダー版、には記載...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072F1B98FDA955AD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍で入院中。起床時に抗がん剤を内服中。数日前に転倒した経緯あり、内服管理をB管理からA管理へ変更していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A540578C5A1B2F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
産褥1日目の褥婦。 妊娠中の検査で麻疹抗体価が低く麻疹ワクチン接種一回の対象であった。 麻疹ワクチン接種の必要...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B73F766A8C4D6FC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺水腫、肺癌にて加療中。 本日日勤帯の時間帯で、7/29眠前のジルテックが内服されておらずカレンダーに残ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B78B6BBDB1F5E8C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月11日21時25分にニカルジピンを1ml/hで開始したが、22時50分頃訪室しシリンジポンプを確認するとシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B8CCCB1806F0515
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:30 夕食後に内服する薬剤を確認。貼布剤を1日1枚の隣に手書きで「夕」と記載あったが、見落としてしまった...