事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0015E59A54E0BA7E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
クロルマジノンを調剤しなければならないところ、隣のクロルフェニラミンを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019BE98D07CCC747
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の配薬時、2つの薬袋のうち、1袋分の食後薬の与薬を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A737C61E65FB5B1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/15からロイケリン内服開始の指示あり、準夜看護師が付き添い母へロイケリンを配薬する。付き添い家人が母から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B48FE2EAA4328FA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬検薬し、内服の指示があった。検薬記録では、ネオーラルカプセルが1回2錠と入力されていたが、患者より1回1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24004A52A14E381E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
維持透析されている患者。イレウスを何度も繰り返し今回もイレウスで入院。絶飲食していたが9/18〜食事、内服再開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E24BEA167193BBA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬の沈降炭酸カルシウム薬が投与されずに薬袋に残っていたのを翌日の準夜帯看護師が発見する。その日の夕食後分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H348C50A289B597E2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を看護師Bがチェック。夕食前、看護師Aが患者に夕食後の内服薬を配薬したところ、「精神科からでてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37B86EE81DEE721C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ユベラ錠を調剤しなければならないところ、ユベラのソフトカプセルを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45E4760C78F17CC9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ザイティガ250mg錠が8錠シートであることを知らず、10錠シートだと思い込んで調剤してしまったため、16錠調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B9080560DFBF5AF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
非ホジキンリンパ腫で入院中の患者。血圧低値であったため、9/20よりアムロジピン中止指示あり。外科より一包化で...