事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056FFB4BEF0B93EA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経鼻胃管カテーテルから投与予定の内服薬のうち、散薬１包を誤って破棄してしまったのを他看護師が発見した。発覚後す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E933EE8B6381A33
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9月19日・20日の中日勤で当患者を受け持っていた。 9月20日、内服薬が1回配薬であるため、夕食後に配薬する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A944B765AF62939
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肘の骨接合術の患者係として入った。部屋の準備はもともと入る予定であった担当者が準備してくれていた。その際、ヨー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5DFD497A8CDF8BB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨髄移植に向けヒックマンカテーテル挿入中の患者。1泊2日の外泊に行かれる際に、ヒックマンカテーテルのヘパリンロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9D28AD163F0C46F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析実施中の患者が帰室するため、発見者が看護室で昼食後内服薬を用意しようとした際、看護師一回配りである服薬ボッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA57E7AD154EB96C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3A500ｍｌ＋KCL1A DIV中の患者。当日KCLが1A追加となり、計2A混注指示となった。 1A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7FA4C645FA3169D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ａ患者の術前点眼（ガチフロ）の指導を６時に行い、点眼自己管理とし、点眼薬をＡ患者のベッドサイドにおいて退室した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF52F6F53C7F8834
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＰとＡＳＯでカテーテル治療目的に入院中の患者。Ｘ病院循環器内科とＹ病院透析科、処方元不明のカリメート経口液を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE8EBD92EFD95796
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方渡し、退院。１６時頃、リーダーともに処方を片付けていると、ランタスを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2B03FD2217751EB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハルトマン液ｐＨ８１Ｌを２時間で５００ｍｌ滴下しているところを発見。バイタルサインに著変なし。医師に報告し、１...
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