事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056FFB4BEF0B93EA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経鼻胃管カテーテルから投与予定の内服薬のうち、散薬１包を誤って破棄してしまったのを他看護師が発見した。発覚後す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072F1B98FDA955AD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳腫瘍で入院中。起床時に抗がん剤を内服中。数日前に転倒した経緯あり、内服管理をB管理からA管理へ変更していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8CCCB1806F0515
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16：30 夕食後に内服する薬剤を確認。貼布剤を1日1枚の隣に手書きで「夕」と記載あったが、見落としてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H148B994FA708F481
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後看護師一回配り薬の配薬中、当事者が患者の部屋で、昼分の内服薬を渡そうとして夕分の内服を渡した。 当事者、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CB020F87F8F2908
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／3の昼からフェキソフェナゾン塩酸塩、ミノサイクリン塩酸塩の内服開始であったが、内服できていなかった。14...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34DA8D6AB9DA4ECD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
月・水・金でダイフェンを内服している患者。朝分のダイフェンを配薬し残薬確認を行ったが日付の認識を誤っており残薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49986820A38AFCB5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服確認時、部屋ごとに順番に行っていたが、患者が食事中だったため、一度スキップして他患者の内服確認を行い、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H519061BE10F29BB3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬：インスリン実施忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C5E1C32490CDFC4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮痛薬の使用希望があったためアセリオ３００ｍｇ／３０ｍｌをリーダー看護師とダブルチェックし投与開始する。投与時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H837A5C571AA5C16E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルアドリナリン、ドブタミンを投与していたルートがＣＶの三方活栓とニュートロンの接続が外れているのを麻酔科医師...
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