事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E441B68757F519
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・散剤分包を行った分包品の中に虫が混在していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7950651D9BEBE7B8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントステープ2mgの交換にリーダー看護師、受け持ち看護師が患者の麻薬トレイをもって訪室した。薬袋の中を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79E8AF6731675574
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:53 逆血確認。ドセタキセル投与開始。11:20「なんか布団がぬれてるんだよね。」と、ナースコールあり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA80F8C53B00FD3C9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
500mlのブドウ糖液にジスロマック1バイアルを注射液4.8mlに溶解しそのうち180mlを患者に投与する予定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA710FDF9EAE67DE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は胸腔鏡下右肺下葉切除術の患者を長日勤で担当していた。当事者は手術室の看護師から術中アセリオ650mgを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0DCB94956DF536A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/15昼の血糖測定。新しい血糖測定器で初めての測定だった。A看護師は機器に表示される通りに実施すれば良いと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFACBFB652711AC3B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケア中に鎮静ラインが三方活栓から外れ、血液が逆流した。