事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0480859CEFE46D5C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬でコニール錠2mg1日1錠1日1回朝食後で服用継続中の患者。持参薬がなくなったため院内処方に切り替える際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D805EF7A073EB5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１５より点滴の抗生剤終了のため、点滴オーダー変更の指示あり。他看護師が指示を受けたが、ワークシートが差し替...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0963F2FE19ABBCCC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／4 12：00看護師Ａは、昼食後薬を与薬した際に、エフピーＯＤ錠があることを把握していなかったために与薬し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5C7E0712C0DE68
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低栄養状態に対し、高カロリー輸液療法を実施していた患者。１０月２５日に栄養状態の改善が芳しくなく、高カロリー輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D9443D6CA949787
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2019．8．31 午前10時頃 A患者のビソノテープ貼付の指示があるため、患者の床頭台にあるビソノテープをベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118EDF40FE3CD8D0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビソプロロール錠5mg 0．5T分1朝食後が処方された。調剤者がビソプロロール0．5錠を一括分包器にて分包する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139FD5A03F069C92
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
再生不良性貧血で骨髄移植後の血液内科患者。不眠を主訴に7月4日に内科初診外来を受診。 睡眠薬のベルソムラを院外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15ED2BD75CD8EE81
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボグリボース錠３錠分３のところ、誤って１錠分３と鑑別した。持参薬処方も１錠分３となっていたが、配薬は３錠分３で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F98510929D4E12
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発熱にて入院、下肢疼痛ありカロナールを2錠／1日2回で内服中。4／30主治医より「5／1からカロナール1T／1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CB05DE395387F72
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の血糖測定をリーダーから他スタッフへ依頼。全員の血糖値がシステムに反映されておらず2名分だけ測定されていない...
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