事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C61667CC1B50CA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時30分 寝前分のバンコマイシン投与の際、明日分まで数が合わないことに気付き、夕に倍量投与していたことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D805EF7A073EB5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/15より点滴の抗生剤終了のため、点滴オーダー変更の指示あり。他看護師が指示を受けたが、ワークシートが差し替...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5C7E0712C0DE68
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
低栄養状態に対し、高カロリー輸液療法を実施していた患者。10月25日に栄養状態の改善が芳しくなく、高カロリー輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B78B6BBDB1F5E8C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月11日21時25分にニカルジピンを1ml/hで開始したが、22時50分頃訪室しシリンジポンプを確認するとシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1066CCABAAE0DE16
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
微量用ルートを使用し、生理食塩液250mlを10ml/hで10時から25時間かけて投与する予定だったが、0時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11051A2B69ED34FA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障手術後2日目で、セフカペンピボキシルを毎食後内服する必要があった患者。持参薬・セフカペンピボキシルともに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E288A27EC107B7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護室内のオペ患者用点滴置場の籠の中に、臨時処方の薬剤の袋が置いてあるところを、他ナースが見つける。内容を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E8D630B946441C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガリウムシンチ撮影のため検査室に降りる準備をする際に、CVトリプルで1本のみ(高カロリー)のみつけて検査室に降...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DD00227907B90B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬と一緒に分注していないアルロイドGボトル残50mlを患者の床頭台に置いた。一度退室し再度訪室する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H182337CEA25D8570
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時20分に仰臥位の状態で43ml/hの滴下速度でソルアセトを投与していた。14時20分に訪室すると、18時...