事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
171件

1/18
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0005AECD6A361472
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
両眼白内障のため手術目的で入院中の患者。術後1日目よりセフカペンピボキシル塩酸塩錠100mgが3錠/日で処方さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002F4C37B8547392
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/19朝食後薬を配薬し、内服を見届ける。同日、日勤帯のリーダー看護師が、朝食後薬のリクシアナ錠が処方箋に記載...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019BE98D07CCC747
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の配薬時、2つの薬袋のうち、1袋分の食後薬の与薬を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0338E57ADC81D88A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後当日、帰室時と22時にフルマリン静注1g+生理食塩液100mlの指示があったが、22時投与時に帰室時のフル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B43B1C9C43A6F6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前に血糖測定とインスリン投与の指示がある患者であったが、12:00時点でリハビリ出棟中であり担当看護師は休...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C61667CC1B50CA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時30分 寝前分のバンコマイシン投与の際、明日分まで数が合わないことに気付き、夕に倍量投与していたことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07EB143CA0DB541D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月30日朝食後薬配薬忘れ。7月2日深夜帯の看護師が薬剤残数確認時に残数が一致しなく、配薬忘れが発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B07ED8D1039293
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/27 午前8時に投与の耐性乳酸菌酸の残薬確認時、薬袋に記載の日付と残薬が合わないことを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B78B6BBDB1F5E8C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月11日21時25分にニカルジピンを1ml/hで開始したが、22時50分頃訪室しシリンジポンプを確認するとシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CBE6E40DC1EE57F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌術後、呼吸不全により気管挿管中で、鎮静をしており意識障害のある患者。看護師Aは夜勤帯で患者を担当していた...