事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DD00227907B90B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬と一緒に分注していないアルロイドGボトル残50mlを患者の床頭台に置いた。一度退室し再度訪室する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1825B4C9D7E7DD96
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
発熱があり一般指示を確認し、「発熱時カロナール錠(200)2錠」とあったが病棟在庫のカロナール錠300mg2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H247AA33721212CA7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aは手術のため糖尿病薬の内服からインスリン注射へ変更となり 10月7日からインスリン(食前ヒューマログ5u...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H345C8185A6220D96
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/29昼の皮下注の実施印をする際、すでに実施印がしてあった事から事例が発覚した。 夜勤看護師であった当事者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44BA18035F1B3F13
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤(フルマリン)を朝昼夕(6時・14時・22時)に点滴静注にて投与している患者に対し、22時投与予定の抗生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H624F19F74398FB09
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセトDを1回2本払い出すところ、1本だけ払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E0B94843043233B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミルク哺乳毎に塩化ナトリウムを内服している児。7/1深夜帯にて3時分、7時分の塩化ナトリウムを内服できていない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AD7DE3AF9B24353
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別にて、散剤を成分量で入力する際、計算を誤り倍量入力してしまった。その後持参薬処方されてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82C0F3D336F0615C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:40ごろ、アンテベートローションを調剤するところを間違えてアンテベート軟膏を調剤してしまった。 検薬者が発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92F34A8E7E3CF120
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
中日勤者と一緒に午後の点滴確認を行った。 当日EVTと透析目的で入院された患者の点滴の確認を実施。透析後に抗生...