事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
131件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0015E59A54E0BA7E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クロルマジノンを調剤しなければならないところ、隣のクロルフェニラミンを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011CE89899DC9159
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵頭部癌に伴う胆管狭窄疑いにて９／５ＥＲＣＰ施行。１２時交換のソルデム３Ａ ５００ｍｌを１２時３０分頃交換。１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026EA6C54346A5F2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03152E3818AA2841
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0700F86C2A46C635
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／28（月）14時頃指示受けをインチャージでしたが、インチャージしたのみで、看護記録、リーダー版、には記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072F1B98FDA955AD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳腫瘍で入院中。起床時に抗がん剤を内服中。数日前に転倒した経緯あり、内服管理をB管理からA管理へ変更していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07EB143CA0DB541D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６月３０日朝食後薬配薬忘れ。７月２日深夜帯の看護師が薬剤残数確認時に残数が一致しなく、配薬忘れが発覚する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F4A6F58B6DFA77
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性腹膜炎で入院中の患者。癌疼痛コントロールでフェンタニル3日用テープを使用していた。10時張り替え予定であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B78B6BBDB1F5E8C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９月１１日２１時２５分にニカルジピンを１ｍｌ／ｈで開始したが、２２時５０分頃訪室しシリンジポンプを確認するとシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9307CFB2D33A9E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者。ＡＤＬは一部介助で、認知力は軽度認知障害レベルであり内服は看護師管理をしていた。当事者は夜...
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