事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
278件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0338E57ADC81D88A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後当日、帰室時と２２時にフルマリン静注１ｇ＋生理食塩液１００ｍｌの指示があったが、２２時投与時に帰室時のフル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0354D4C4EA0C0B41
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
維持透析患者でシャント閉塞をくり返しており、腎臓内科医師からワーファリン2mgを処方されていたが、19日からの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B43B1C9C43A6F6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前に血糖測定とインスリン投与の指示がある患者であったが、１２：００時点でリハビリ出棟中であり担当看護師は休...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C97EE6C0FA7F52
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休止薬の投与 エリキュース 胃洗浄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05468C2D396BB417
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院。糖尿病もあり、血糖測定４検＋スライディングでインスリン使用しており、血糖降下薬を食前に内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C61667CC1B50CA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時３０分 寝前分のバンコマイシン投与の際、明日分まで数が合わないことに気付き、夕に倍量投与していたことに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B07ED8D1039293
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／２７ 午前８時に投与の耐性乳酸菌酸の残薬確認時、薬袋に記載の日付と残薬が合わないことを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B78B6BBDB1F5E8C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９月１１日２１時２５分にニカルジピンを１ｍｌ／ｈで開始したが、２２時５０分頃訪室しシリンジポンプを確認するとシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA020E3E56A7E6B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F842EFC4859B90B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中に看護師管理で内服していた持参薬を退院時に渡しそびれてしまった。翌日、患者のいる施設に薬を届けに行く。
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