事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08855763E8D59018
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AMIで入室されている患者。持参薬の継続指示があり定期内服していた。10／18夜勤者より昼の内服薬が配薬カート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1265B52D7BB8A6D0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソル・メドロール４０ｍｇ１／２バイアルを生食５０ｍｌに注入する指示だが、１バイアル注入後に１／２バイアルだった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C13AEC40B3DB07
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来に発熱で来院した患者。熱が高く、医師より口頭指示でアンヒバ座薬200ｍｇ挿肛の指示あり。口頭で座薬名・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E2B77E6E07B9F8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月２４日、午前１０時、胃内視鏡検査のため患者を検査室に誘導した。患者確認を行い問診表にしたがって再確認を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2142A30C62A8889A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の配薬間違い。９／８の朝は内服する薬がなかったが、９／９から内服開始予定であったネキシウムカプセルを誤って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H248ADE674D7B8A29
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
91歳女性、消化管出血で入院している患者。認知症があり、リバスタッチ2枚貼付していた。前胸部に貼付していなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H290BF475F2C8BA37
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11／6深夜帯に腎不全で入院した患者。11／6昼に持参薬継続指示あり。薬剤師が検薬し配薬カートにセットした。夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C8BA83D9C4DB49F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病あり持参薬のグリベンクラミド内服中だったが、低血糖あり糖代謝紹介。糖代謝より8／20‐グリベンクラミド中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CB05DE395387F72
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の血糖測定をリーダーから他スタッフへ依頼。全員の血糖値がシステムに反映されておらず2名分だけ測定されていない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F448CECE165B37F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮膚科入院中、左麻痺の脳梗塞を発症。脳梗塞の急性期は内服中の降圧薬の休薬が必要（脳卒中治療ガイドラインより）だ...
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