事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
164件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0015E59A54E0BA7E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クロルマジノンを調剤しなければならないところ、隣のクロルフェニラミンを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011CE89899DC9159
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵頭部癌に伴う胆管狭窄疑いにて９／５ＥＲＣＰ施行。１２時交換のソルデム３Ａ ５００ｍｌを１２時３０分頃交換。１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0338E57ADC81D88A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後当日、帰室時と２２時にフルマリン静注１ｇ＋生理食塩液１００ｍｌの指示があったが、２２時投与時に帰室時のフル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C97EE6C0FA7F52
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休止薬の投与 エリキュース 胃洗浄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H044AB7B9992B02A0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・内服調剤監査をしていた。 ・週1回打つ注射剤だったため投与する日付を確認し、病棟へ払い出した。 ・しかし、実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B0D11248DC180D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵頭部癌に対し、9／13にSSPPD予定でへパリン化中の患者。 9／10 発熱あり、胆管炎と診断あり内科でEN...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072F1B98FDA955AD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳腫瘍で入院中。起床時に抗がん剤を内服中。数日前に転倒した経緯あり、内服管理をB管理からA管理へ変更していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08401E30B138AAD4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理で、9／6からクロピドグレル硫酸塩再開になっていたが、9／8の朝に確認した時に内服していないことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B78B6BBDB1F5E8C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９月１１日２１時２５分にニカルジピンを１ｍｌ／ｈで開始したが、２２時５０分頃訪室しシリンジポンプを確認するとシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1066CCABAAE0DE16
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
微量用ルートを使用し、生理食塩液２５０ｍｌを１０ｍｌ／ｈで１０時から２５時間かけて投与する予定だったが、０時の...
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