事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
194件

1/20
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0143330EB4E6A18A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年8月27日に成長ホルモン負荷試験目的にて入院。午後入院であった。17時ごろに入院をとった日勤者から夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0338E57ADC81D88A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後当日、帰室時と22時にフルマリン静注1g+生理食塩液100mlの指示があったが、22時投与時に帰室時のフル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0354D4C4EA0C0B41
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
維持透析患者でシャント閉塞をくり返しており、腎臓内科医師からワーファリン2mgを処方されていたが、19日からの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0662C15BE0A13C86
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/17、18の朝食後のプレドニゾロンとリマチルが内服されていなかった。薬は自己管理をしており、持参薬として...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C61667CC1B50CA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時30分 寝前分のバンコマイシン投与の際、明日分まで数が合わないことに気付き、夕に倍量投与していたことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0700F86C2A46C635
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/28(月)14時頃指示受けをインチャージでしたが、インチャージしたのみで、看護記録、リーダー版、には記載...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A8E3463FB6504F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
鼡径ヘルニア嵌頓によるイレウスにて入院中の患者。 5/27退院の予定であり退院された。 午後になり病棟頓用スト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5C7E0712C0DE68
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
低栄養状態に対し、高カロリー輸液療法を実施していた患者。10月25日に栄養状態の改善が芳しくなく、高カロリー輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F842EFC4859B90B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中に看護師管理で内服していた持参薬を退院時に渡しそびれてしまった。翌日、患者のいる施設に薬を届けに行く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E288A27EC107B7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護室内のオペ患者用点滴置場の籠の中に、臨時処方の薬剤の袋が置いてあるところを、他ナースが見つける。内容を確認...