事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004E6ED5E4A4B3EF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低K血症が遷延するとのことで8月1日にコンサルトを受けその後併診をしていた。病歴や治療歴を整理したところ、前述...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A937052D85C2F8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来にて定期的にホルモン補充療法中の患者。前回は3月に処方しており、3月の処方をコピペしてメノエイドコンビパッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9335D13C92FFDA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の透析が終了し終了時アラームが鳴った為血圧測定を実施した。 次に、透析機器の画面で投与予定薬剤と薬剤が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24E0FBC52194D548
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方の監査を行った際、センノシド2T10日分で20Tのところ10Tで調剤されていたのを見落としてそのまま病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H283A823362D29488
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/5金曜日退院、眠前のみインスリン使用の患者。7/6本人より薬剤部へ電話があり、眠前にグラルギン注射実施の予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29C5A8A4F00CDF2C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
R01．9．25に胃癌に対し、胃全摘術を施行した患者を担当していた。処方カレンダーで9／28に持参薬再開になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32DAC39463127D15
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1年生と先輩が2人で気管挿管中で意識障害のある患者を受け持つ。1年生がメインで受け持っていた。抗生剤の投与は1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CD1863DCF0F9CC1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟ラウンド時、シリンジポンプのアラームが鳴り続けていた。部屋に訪室し確認すると、ヘパリンナトリウム5千単位１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4210330FCBAA6D57
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膝痛あり、9／18からカロナール3×から4×になっていた。翌日分包中に配薬カート内に眠前のカロナールが残ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44EB1A5A4B2D0712
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボグリボースOD錠0.3mgを1日3錠3日分、計９錠のところ3錠しか調剤されていなかったが、監査で見落としその...
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