事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67CCA6372D75FEC6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日当事者はリーダーの為薬剤配薬を実施した。患者準備表と薬剤を照合して配薬していた。金曜日の透析を土曜日に変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82B8252BEE680B9D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工透析開始時の抗凝固剤(ローヘパ)の初期投与をし忘れた。開始直後のチェックを行わず、ベッド移動の患者の方に介...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8F8C925F5397AB3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析中に注入する薬剤を入れ忘れてしまった。配薬された注射は確認し注射器にに吸ってトレイに入れておいた。 注入ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA0848DD03234DD7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析中、処方せんが出た時に名前を間違え、同じ名字の患者に処方せんを渡してしまった。その後患者本人が薬局へ行き、...