事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CFF3486B89176F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は胆管炎・重症感染症に対しワイスタールがオーダーされていた。 受け持ち看護師が取り揃えをし、混注を頼まれた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C97EE6C0FA7F52
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
休止薬の投与 エリキュース 胃洗浄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043F27FCB91ABE45
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHDFCHDF駆動中の患者。 日勤開始時、薬剤を確認していると、CHDFにぶらさがっているサブパックが一つ開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05EFB1661DE3F6C2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎前性腎不全にて救命センター入室している患者。 CVにて50%TZ+ソリタT1+ガスター0.5A+ビタメジン1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CBE6E40DC1EE57F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌術後、呼吸不全により気管挿管中で、鎮静をしており意識障害のある患者。看護師Aは夜勤帯で患者を担当していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H113BE646AC31EAF5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬管理
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H120E9C7FD8735476
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/23造影CT後に肺塞栓の診断にてにてイグザレルト15mg1錠×2(朝・夕)開始となる。造影CTであったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E8D630B946441C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガリウムシンチ撮影のため検査室に降りる準備をする際に、CVトリプルで1本のみ(高カロリー)のみつけて検査室に降...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15ED2BD75CD8EE81
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボグリボース錠3錠分3のところ、誤って1錠分3と鑑別した。持参薬処方も1錠分3となっていたが、配薬は3錠分3で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B0C0FC8341B9FEE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で胃ESD後の呼吸不全で病棟からICUに緊急入室し、NHF装着、抗生剤開始となった患者。自身はリーダーで...