事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
88件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05468C2D396BB417
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院。糖尿病もあり、血糖測定４検＋スライディングでインスリン使用しており、血糖降下薬を食前に内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EA4671836680FD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
被殻出血で入院中の患者。10／25よりバルサルタンの処方あり。10／26 朝食後、配薬カートを見るとアムロジピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08855763E8D59018
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AMIで入室されている患者。持参薬の継続指示があり定期内服していた。10／18夜勤者より昼の内服薬が配薬カート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5C7E0712C0DE68
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低栄養状態に対し、高カロリー輸液療法を実施していた患者。１０月２５日に栄養状態の改善が芳しくなく、高カロリー輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BAB466A22122E78
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服注入する内服薬を確認している時に、12／25朝分の内服薬がないことに気づく。 薬袋の中の残薬を確認し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBD9E0576ED3D99
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は絶食中で、毎食前に漢方を内服していた。配薬カート内の薬をダブルチェックで確認した為、食前薬に漢方があるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12398776CF46379C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時 食堂の床を確認しているとシンメトレル錠50mg１錠が落ちているのを発見する。 部屋に戻っている患者に確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H149980FCBB001363
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬カートにセットされている薬を患者に内服させる前にチェックを行っていた。 9／14朝より新たに処方されている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19EDAD7FBBEFE522
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時のスタレボL100配合錠1錠を内服して頂いていないことを日勤看護師より指摘あり。夜勤業務独り立ち前というこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E27C6F49C3F5A8B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の持参薬の返却 施設への情報提供に記載漏れ 家族への説明
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