事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1513A19477CED4BE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴投与中の患者。7月28日の夜勤帯からの朝の送りで、24時間持続でいっているアルガトロバンが11時頃に終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F4AF5ED250AF833
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腿ヘルニア嵌頓にて大腿ヘルニア修復術後の患者。点滴流量がメイン24時間割でオーダーあり。6日0時より、メイン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40D280B7EF4D616E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3台輸液ポンプを使用し、それぞれ流速指示があった。右手の正中(メイン100ml/h、側管22ml/h)、左の手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D0B4D95224CB764
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤から引き継ぎ、準夜帯で誤嚥性肺炎のため入院が決定した。 17時頃に医師が入院オーダーや、指示簿指示、入院注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9541FBC72EDB7CD8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
視床出血で入院されている方。たこつぼ心筋症あり、1日尿量指示あり。 昼の12時にて、尿量少なく、指示に引っかか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF645DFA59D9923A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP実施前の患者。血圧が高かったため、医師よりニカルジピンを持続投与する様指示があった。 指示は生食20m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5203C64EDAB3B37
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時分の抗生剤があったが、実施し忘れ夕方夜勤看護師に指摘された。その後コーディネーターに報告し18時に点滴実...