事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H065905A5C5C65906
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ステラーラ初回点滴は、医師の当日指示後薬剤部に連絡し準備を始めるべきところ、薬剤は届いていたため準備することに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E97C8F79EFD33EC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/22・23両日ともに輸血のみ実施。他剤併用薬の確認を行っていなかった。 過去の輸血時にデスフェラールの使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20FD15B62B96D9D0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/4 呼吸困難で来院された患者。 20:44 医師の指示でソルメドロール40mgを側管点滴開始。 21:0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B00D56C170C055C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビタミン剤の混注忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AE27E42C60E892D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ビーフリードの開通ができていないまま投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67E779BA22D7A5FF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤使用後に蕁麻疹出現あり。主治医に口頭で、エピネフリンの指示を受けた。救急カート内を探したが見当たらず、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67F8DD9B03830B18
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者に「タケキャブ錠10mg 2T/day 2×MA」の処方あり。持参薬鑑別書参照したところ、患者は「オメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DE591A9E5B7AFA4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
在宅移行分を院内処方予定であった。DWH検索システム運用薬であるが、在庫確保できておらず本日中に本人に渡すこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DEEFCBD80A1169F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左眼の白内障手術後の患者。日勤受け持ち者から右眼の点眼は自己管理で左眼は看護師管理で点眼を行い、さらに持参薬と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA01037A13D3A7E8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右肺扁平上皮癌術後再発のため、キイトルーダ投与している患者。 輸液ポンプの気泡アラームが鳴ったため、対応した。...