事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FAA2CD6FDD87220
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング時にダイアライザー（ＮＦ−２．１ＨＳ）が破損しているのを発見する。別のものに交換し、問題なく透析は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44D7761D35937F84
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
A看護師が穿刺、透析開始操作後、当事者看護師Bが透析コンソールのWチェックの項目に添って、Wチェックをおこなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H468846C4529A89DB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析ができるプライミングの準備を看護師が行った。Ｇリーダーより、医師カルテ記事に金曜日予定の記載がないと報告が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46DD2132C5118343
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時20分頃、透析センターにて外来透析患者が透析中、過除水のため血圧低下・目標体重より余分に体重が減少してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67CCA6372D75FEC6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日当事者はリーダーの為薬剤配薬を実施した。患者準備表と薬剤を照合して配薬していた。金曜日の透析を土曜日に変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82B8252BEE680B9D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工透析開始時の抗凝固剤（ローヘパ）の初期投与をし忘れた。開始直後のチェックを行わず、ベッド移動の患者の方に介...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3AE7EA648EDEA9D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2019年5月18日（土）13時35分頃、透析センターにて返血作業中に発生。発見者（報告者）は当事者が返血を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8F8C925F5397AB3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中に注入する薬剤を入れ忘れてしまった。配薬された注射は確認し注射器にに吸ってトレイに入れておいた。 注入ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA0848DD03234DD7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中、処方せんが出た時に名前を間違え、同じ名字の患者に処方せんを渡してしまった。その後患者本人が薬局へ行き、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB58DBA93D3766C9C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析に使用される各患者の物品（透析膜、回路等）は、前の日（８／２３金）に各ベッドのテーブルに準備され、準備した...
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