事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070E732F1434451B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AAA器械出しを担当した。 患者入室後に清潔になりAAAコンテナ・開腹コンテナを開け器械台へ準備した。 レトラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D5C1B7F02405BA
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時30分ごろ朝のラウンドで訪室したところ、酸素の流量がオフになっているのを発見。朝食でデイルームに出ていたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094011F2034EF083
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ロックかけ忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC72F4A6CF4FD6A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺扁平上皮癌の皮下転移に対して、疼痛コントロール目的に同部位を切除、Jバックをドレーンとして留置していた。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DC6E342FF22A868
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当直医が患者にルートキープした際に使用した留置針を針捨てボックスに捨てずに放置した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2931F9D9F4D0C972
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10/29 ERで対象患者の右鼡径からPCPS穿刺試みたが、静脈を貫通し背部や腹部まで血腫増大した。枕子圧迫し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AEE7FC8896B1D68
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
両白内障に対して水晶体再建術(眼内レンズを挿入する場合)を行った。 手術には看護師A(外回り看護師)、看護師B...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33F9087A649B2D01
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カヌラの破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BA4809124DA01E2
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は器械出しをしており、器械カウントを行っていた。カウント途中に脊椎コンテナ内のゲルピーにポピヨドン様の汚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E9C0FE5013F4418
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性肺炎にて入院中の患者。 CVより輸液投与されており、不穏が強いため救命5ベッドから6ベッドへ日勤最終で移動...