事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C8584D4FA0F64CC
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻から最低2L/分酸素投与を行い、SpO2を90%以上維持しなければならない患者に対して、SpO2が95%以...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H577C36D712C2522A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時20分頃、PCI後の患者が帰室した。子機モニターの電源を入れた後、子機モニターの認証を失念した。バイタル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6420D55DC2112CE5
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素投与の必要であった患者の酸素投与が再開されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D59759478A0CA3A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支内視鏡検査から帰室後、モニターを装着した。準備時にモニター番号の設定を忘れていたため、セントラルモニター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H944712C2B8CA56CE
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
吸入時から人工呼吸器の加温加湿器の電源が6時間切れた状態だったことが、次勤務者にて発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6B7D48BDABE8764
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術当日の日勤帯において患者の帰室前に子機モニターの患者認証を行った。その後セントラルモニターに接続し、手術中の...