事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D82C2619782CAD7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
妊娠高血圧症で血圧が上昇しており、子癇予防のためマグセントを速度１０ｍｌ／ｈで行っていた患者。特殊分娩室でラミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D40999EDCE611F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
巡回時、体外ペーシングモニターを確認すると出力１５Ｖ・心拍数８０回／分・ＤＤＤになっているなど普段と設定が異な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F203E92A1C04E29
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
筋ジストロフィーの児であり、夜間のみ呼吸器を装着していた。当看護師が巡視時に呼吸器の設定を確認するが、チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35A2E712C827E95C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視電メスコードの設定をＳＯＦＴ凝固に切り替え忘れたがＤｒに指摘され患者に使用前に正しい設定に変更した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H572E4A6FAD778ED9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０／５日勤帯で１３時に昼分の漢方薬を投与後、イレウス管を２時間クランプし１５時に開放した。その際にイレウス管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DBD92A013380897
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0時に輸液ポンプを更新する際、夜勤看護師が準夜勤の看護師とともにダブルチェックを行い、一時間量を確認。その際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5E34DC27B6727E4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は尿管検査の外回りについていた。術中イメージを使用することになっていたが、ベッドのスライドを確認していな...
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