事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FDA20855E6E0FF0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８：３０トリロジー加湿器から漏水が確認された。加湿器を確認するとチャンバーの下にピンホール大の穴が発見され、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AF3897879950C3E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エアーボ２使用中の患者。主治医よりサーボAIR(NIV)使用の指示あり 準備中、NIV用のマスクが無い事に気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26360F83C2DB1F3E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７／２６日勤帯〜７／２７日勤帯まで酸素投与が二重加湿の状態であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H280EF60E56E1CCFC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
再開忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3382599B45072828
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は看護師Ａから当該手術の外回り業務を引き継いだ。１７時３６分にＤＶＴ予防装置稼働確認を行ったところ、電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CA9741BFBED202B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
喉頭直達鏡手術の器械だしについていた。口腔内にマウスピースを挿入しており終了時に抜去され器械台においていた。抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F5BD282372B9577
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、出棟してきたベッドへ移乗し、救急外来の看護師に申し送りをしている際に、酸素ボンベの残量が少ないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56CC6C120316A12D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院翌日、他病棟に同日入院している患者の診察券が、HCUに入院した患者の診察券であったことが発覚した。HCUで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65486C1FC725D6AF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリへの出棟時酸素の残量が５Ｌのぎりぎりであったが、車椅子の酸素を使うのは行き帰りだけであり、リハビリ室で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H898439852C88D0BB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０時患者よりナースコールあり訪室すると、「逆血してきました。機械も止まってます。」と発言あり。末梢から輸液ポ...
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