事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3899B0BB6DF81B2D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス バック交換後の電源入れ忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H555D0D95FBCD906C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し介助をしている際、ゴーグルがずれてきたため、清潔を保つためにコンテナ内の検知カードを用いてゴーグルを押...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F0DA85275894ED5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道癌の術後でICUに入室していた。入室時からCVPの圧コードが接続されておらず、モニタリングできていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62B5C35CB84ED234
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１８年より睡眠時無呼吸症候群指摘受け、ＣＰＡＰ導入中の患者。２０１９年７月より、簡易ＰＳＧ検査にて中枢性の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7695A51CF6511422
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サプライ内作業台の上でスペースバーナーの日常点検を行ったところ、ガス残量が少なかったため専用ガスを補充した。本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H803C795E94246156
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オキシマスク５Ｌ／分にて酸素投与中だったが、アクアパックと酸素流量計の接続部分が緩んでおり十分に酸素投与がされ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83F07206ACB854A5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続的に経鼻カニューレで酸素吸入を行っている患者であり、リハビリ出棟時に酸素ボンベで１Ｌ／ｍで酸素吸入していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8765BF4ECC742E75
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開の手術最中に、新生児コットの酸素のパイピングが外れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAC08457A90FBC90
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、器械カウントをおこない、最終カウントは一致していた。しかし、器械を片付ける際、尿管鈎を回収コンテナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE10FA59898ED4F08
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃切除、腹腔鏡下S状結腸切除術であった。 手術には看護師A（外回り看護師）、看護師B（外回り看護師：A...
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