事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01849C43BF72CDCA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緑内障にてチューブ整復術後の患者。持参薬のアダラートとアジルバのうち、アダラートがなくなったため、２０日から当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C61667CC1B50CA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時３０分 寝前分のバンコマイシン投与の際、明日分まで数が合わないことに気付き、夕に倍量投与していたことに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0843158DEC2B448A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
何度も入退院を繰り返している患者。自宅では内服薬は自己管理をおこなっているが、入院時に持参薬を確認すると残薬数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B07ED8D1039293
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／２７ 午前８時に投与の耐性乳酸菌酸の残薬確認時、薬袋に記載の日付と残薬が合わないことを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11D3911AA5F620A9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11／21 経腸栄養を40ml／hで投与していた患者。同日抜管予定であり、10：10麻酔科医師から経腸栄養中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16DD00227907B90B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬と一緒に分注していないアルロイドＧボトル残５０ｍｌを患者の床頭台に置いた。一度退室し再度訪室する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17E640ED399ABD3E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が内服を自己管理しており、６／２１よりプレドニゾロンが３ｍｇから６０ｍｇへ増量していたが、６／２１、６／２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17FCFDB93F624B8B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院当日にプレミネント9／26から中止の指示コメントがあった。持参薬指示として内服指示が出ていたので、処理され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1825B4C9D7E7DD96
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発熱があり一般指示を確認し、「発熱時カロナール錠（２００）２錠」とあったが病棟在庫のカロナール錠３００ｍｇ２錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2678A28C2B0BD4CF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１：３０頃食事休憩に入る受け持ち看護師より、患者は食前にメトクロプラミドを内服するが受け持ち看護師が休憩から...
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