事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
77件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B43B1C9C43A6F6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前に血糖測定とインスリン投与の指示がある患者であったが、１２：００時点でリハビリ出棟中であり担当看護師は休...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05468C2D396BB417
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院。糖尿病もあり、血糖測定４検＋スライディングでインスリン使用しており、血糖降下薬を食前に内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06565ABA576087AC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA020E3E56A7E6B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E288A27EC107B7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護室内のオペ患者用点滴置場の籠の中に、臨時処方の薬剤の袋が置いてあるところを、他ナースが見つける。内容を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12398776CF46379C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時 食堂の床を確認しているとシンメトレル錠50mg１錠が落ちているのを発見する。 部屋に戻っている患者に確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133B3A5B6F8C870F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低Ｎａ、尿路感染症で入院となった患者。点滴投与しＮａ値は改善傾向にあり意識レベルも改善した。パーキンソン病であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1650DE6007858132
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・抗菌薬のルートを本体につないだと思ったが接続されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H165F5E887717A320
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性骨髄性白血病の患者でキロサイド持続投与が開始となっていた。キロサイドによるアレルギー予防として、眠前よりビ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6EB97C492D3F24
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・朝の持参薬の内服を忘れた。
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