事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28D493A6AB85C1DC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い ラインの選択
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H312FA01BFB5F6CC7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢血幹細胞移植後29日目の患者に対して、サイトメガロウイルスの感染予防目的にプレバイミス投与の指示があった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H421DC4F764A2E898
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯の18時に自然滴下で投与されていることを発見される。次回は19時更新予定で残量は約100mlであった。胸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA05FD8CE53B5FA07
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:00手術より帰室し、日勤帯看護師が本体YDソリタT1+カルバゾクロムスルホン酸ナトリウムを接続する。遅番...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2C371C13C24045C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
K2シロップの投与ルートが循環薬剤を持続投与しているルートからの指示になっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCD00353DFED16AC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者。10時に、側管からセフトリアキソン静注の指示がある。同時刻に、本体点滴の交換と、他の側管点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4A2F92601646FB7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
初めて寝前に不眠時薬ルネスタ錠1mgを胃カテーテルより簡易懸濁し投与した。2日後ルネスタ錠1mgは簡易懸濁不可...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4BAFE9653B3DE1B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFDBA0F89DED34AD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直医として主治医の指示に従い、依頼された本来中心静脈から投与すべき濃度の溶液をを処方したが、末梢ラインしかな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE942624C7E662ED2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者にプロポフォールの静脈点滴の指示が出た。側管にルートを繋げたが、滴下が確認できなかったため接続やクランプ、...