事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05EFB1661DE3F6C2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎前性腎不全にて救命センター入室している患者。 CVにて50％TZ＋ソリタT1＋ガスター0．5A＋ビタメジン1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C256E0123D6DBBC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は鉄剤と緩下剤が一包化されたものを、毎食後に服用していた。緩下剤を頓用で内服する希望があったため、一包化さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EF70C0E9E8EE4A5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リカバリー室に常駐していた。ラウンドのため、患者の元へ訪室すると、点滴が空になっっていた。そのため、診察室へ戻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7ADDFFD55AE333A1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴投与後に生食シリンジを使用し末梢静脈路をクランプしていたが、本日分のオーダーがなかった。そのため輸液投与後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H879535E982AAC3A3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「朝の薬と夕の薬を間違えて飲んだ。」と申告あり。準備した朝の分を内服してしまい、グリミクロンを飲もうとして間違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC50C7AC8D45DCA87
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前薬にセンノシドではなくブロチゾラムを内服させてしまった。患者の入院時、薬剤師のセットした持参薬を看護師がダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1B3D26C148312B8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
実績入力したセファゾリンを再度ワゴンの上に置き、患者の部屋に入る前に誤って他患者のゾシンを手にとってしまい、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD75C6B873DBF8937
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工肛門閉鎖術を手術中の患者。研修医がエフェドリン４０ｍｇをワンショットし、収縮血圧が２６０以上の状態だったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9438FD879E23892
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠期に内服指示があった夕食後のアルドメットを内服指示のない産後に内服させた。勤務交代後同職者に指摘され発覚し...
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