事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23664E8E0F8A3AAB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45407AEA4837ECDD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏時指示からクエチアピン内服させたところ他患者のカルテを参照していたことに気づいた。患者は既往に糖尿病があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48A8243CB12A1437
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理している患者。訪室すると、他患者の名前が記載されている薬袋を発見。昨日の夕分から薬の内服していたと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79A735A6386A2090
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右腎盂腎炎疑いのため抗生剤点滴中の患者。朝食後配薬時に他患者のセフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ１錠を配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E15DA07C19AA6F6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時転棟予定であり準備をしていた。ベッド移乗後14時に予定されていた抗生剤を末梢静脈ラインより投与した際に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89D1C86572F625AD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時、眠前内服薬準備時、患者Aの配薬BOXに入っているトリアゾラムを準備した。 患者Aを巡視した際、トリアゾ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C96E12AF18D23BC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
嚥下障害・呂律困難が主訴であり、脳梗塞で入院の患者。胃管留置されているが内服のみ継続であり、絶飲食中である。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3FC091AE427B413
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食の配膳車が来て、看護師は配膳車の中にあるトレイに患者の食前薬を入れた。その際、本来服用すべき患者でない他患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7DCCBD08CF15624
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科手術の外回りを担当していた。A患者が入室し、外来看護師から申し送りを受けているとき、眼科外回り医師がミキシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7FA4C645FA3169D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ａ患者の術前点眼（ガチフロ）の指導を６時に行い、点眼自己管理とし、点眼薬をＡ患者のベッドサイドにおいて退室した...
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