事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1066CCABAAE0DE16
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
微量用ルートを使用し、生理食塩液250mlを10ml/hで10時から25時間かけて投与する予定だったが、0時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H156116544CC254A7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時頃、本体のソルデム3A輸液500mlの残量が400ml程であることを確認し滴下速度を63ml/hに調節し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H182337CEA25D8570
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時20分に仰臥位の状態で43ml/hの滴下速度でソルアセトを投与していた。14時20分に訪室すると、18時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A3C4051F9C1F2D5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパNF1号輸液 1500mLを24時間で10時〜翌10時で投与中の患者。0時訪室すると残100ml程の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C0F0937DAF87CA9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
再発性悪性リンパ腫にて治療中の患者。21時の巡視時に0時までの本体ソリタT4号輸液が落ちきっているのを発見する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H235C23F41B38D88A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢よりソルデム3A輸液を持続点滴中の患者。14時頃点滴確認をしたときに滴下が遅くなっており、ルートの屈曲がな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32956F6FEAAA8931
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃がんの疑いで緊急入院した患者。63ml/hでソルデム3Aを投与中、11:30の時点で時間通り落ちていたが、2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3658F41324DDB72F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・点滴流量を間違えた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40098086FFBF54D6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち看護師が16:40に訪室したところ、患者の左前腕に留置されている末梢静脈点滴(ソルデム3A)が遅れてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F6B890BBFF39144
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダーとして当看護師が16時20分ころ、早番看護師の受け持ちであった患者の点滴を確認すると、18時終了予定の...