事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A7583FA4FD51543
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参されたアモバンテス錠とゾピクロン錠を持参薬鑑定後に配役カートに入れていた。配薬しようと確認するとアモバンテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C3F86B6960F2675
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当病棟ではA‐C配薬の患者において、病棟薬剤師がセットし管理している。 本日夜勤で担当しB配薬のため夕食後に内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30B3FC2F4E3D6F92
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年、8月29日。21時ごろ。21時ごろ詰め所で内服の確認をしている。内服薬を確認すると、8月30日分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A80304B543CA8C3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
明日の朝分の内服を間違って内服していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41D5547BAE4DEF0C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/5 午前中にカルテを確認するとフェジンのオーダーが新たに追加されていたため、準備し午後投与するために訪室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4408A0E9FE79DE0C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月3日朝食時、エンジョイゼリーにビコスルファートナトリウム15滴を入れて摂取してもらった際、すでに15滴入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5576A7C2A9FFA015
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年9月10日 13時頃。 昼食後の内服確認のため訪室すると、翌日の朝分の内服も内服される。本人へいつ内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5747C73E07DC0C38
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
一包化の朝の薬を薬袋から分けた。一包化された中にはメキシレチンカプセル100mgが含まれている。誤って夕の薬袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DC9B7D90E730ED7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
残薬確認中に患者がナフトピジルOD錠の50mgと75mgの両方を持っているのを発見した。患者はナフトピジルOD...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC60082C8CB95534A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
アデホスとベタヒスチンは20(ヒル)から終了する。と記載があったため、主治医に依頼し処方してもらう。昼の内服介...