事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F4A6F58B6DFA77
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌性腹膜炎で入院中の患者。癌疼痛コントロールでフェンタニル3日用テープを使用していた。10時張り替え予定であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10FED181C03179AD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い 2時間早い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B88AB7FED8A41C8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日再開予定の内服薬を内服させた。術後で10/14朝から内服再開予定であった食前のエパレルスタットを本日が14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C1E4C27C2BCBA3E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
イメンドカプセルは明日の日付であったが、本日投与分のリツキサンと同じ袋に入れられていた。ペア看護師と話し合い他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C2B9AF9E31D6CD6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日児は眼科診察ではないのに眼科診察前に実施するカプト点眼薬を両眼に一回点眼してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2142A30C62A8889A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の配薬間違い。9/8の朝は内服する薬がなかったが、9/9から内服開始予定であったネキシウムカプセルを誤って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H217FE5ED10C0B174
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
両眼白内障と右網膜前膜のため右PEA+硝子体手術後3日目。(1)ブロムフェナク×2回/日(2)ベタメタゾン×4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H294D9F0A7F97B175
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・15日から服用開始となるメトホルミンを前日の夕から服用していたことを病棟薬剤師が16日に発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ACE9F8D96E6E4BA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/26朝から内服開始であったが、9/25夕にアプリンジン塩酸塩カプセルを本人に渡し内服するよう説明し内服した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42D59CD5630FECC8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右下腿血腫に対して除去術後にVAC療法が行われ、縫縮手術を施行した患者。既往に心筋梗塞や甲状腺機能低下症、高血...