事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043F27FCB91ABE45
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CHDFCHDF駆動中の患者。 日勤開始時、薬剤を確認していると、CHDFにぶらさがっているサブパックが一つ開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D805EF7A073EB5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１５より点滴の抗生剤終了のため、点滴オーダー変更の指示あり。他看護師が指示を受けたが、ワークシートが差し替...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H109F0B83C963ABEE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後２日目、回診時に本人より「治療の薬とホルモン療法は今後どうしますか？」と質問あり、術後は内服中止となるカソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1265B52D7BB8A6D0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソル・メドロール４０ｍｇ１／２バイアルを生食５０ｍｌに注入する指示だが、１バイアル注入後に１／２バイアルだった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14584B03166AB140
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳腫瘍で入院し、８月８日に腫瘍摘出術を受け、８月２６日からテモゾロミドの服用開始となっている患者。経口摂取困難...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F953A0F23E218D4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H314A59EBEB24F2AF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤看護師が、夕方の点滴がないことに気づき、病棟内を一度探したが見当たらず。薬局連絡。薬局は確実に病棟に上げた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32B82D32A716B942
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日、右副鼻腔腫瘍摘出術予定の患者。前日受け持ち看護師が耳鼻科医師の出した処方カレンダー指示に従い、術前指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51200EC215308C6F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止された１１時のフロセミドを誤って投与した。誤投与発覚後速やかに医師に報告し、患者の全身状態に著変ないため経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D0FC3242B70CA9C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１に薬剤調整目的で入院した患者。持参薬の処方内容と入院後の処方指示は異なっており、看護師が薬の管理を行う...
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