事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CFF3486B89176F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は胆管炎・重症感染症に対しワイスタールがオーダーされていた。 受け持ち看護師が取り揃えをし、混注を頼まれた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06EA4671836680FD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
被殻出血で入院中の患者。10/25よりバルサルタンの処方あり。10/26 朝食後、配薬カートを見るとアムロジピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60BBD6D81B6BBB47
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/30に外泊予定であったが、家族よりそのまま退院でも良いかと29日に相談あり。退院可能となったため退院準備を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66116624F6847D8F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時より持参薬のカロナール500mg2錠を分2で2×1錠で内服していた。持参薬が切れたため9/28に院内処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F754208B9602918
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
これまでテレミン坐薬を2mgを1回に2本使用してきていた。今回から10mgを半分にして使用するように変更した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DFEDCFB8CD853F9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/16の昼の与薬準備時、処方されているはずのカルボシステインがセッティングされていないことに気付いた。朝の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8C5B44C6B10999E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後、患者より朝薬のプラビックスが付いていないと申告あり、セットされていなかったことに気がつく。持参薬がセッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE93665C7BA13C2FE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
リウマチ関連性間質性肺炎で入院となった患者。PSLを徐々に減量し、現在は低酸素なく経過していた。また、心不全を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC976D03EB617FDB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師より16日から持参薬開始だったと報告を受ける。 12日より状態悪化にて内服全て中止になっている。主治医が...