事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B48FE2EAA4328FA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬検薬し、内服の指示があった。検薬記録では、ネオーラルカプセルが1回2錠と入力されていたが、患者より1回1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3292FF3985B8DC99
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
下顎水平埋伏智歯、下顎歯牙腫摘出術施行のため入院している患者に含嗽のためのネオステリングリーンうがい液の処方が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H581C64BB94AA6711
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
次回受診日が休診日にあたるため、その前の週に受診をすすめたところ、患者本人に拒否された。それで仕方なく、5週間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77711F80DED1E113
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/15に、本人の娘が薬の続きを持参したため、内容を確認。入院中は中止となっているユニシアが入っており、それま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H870839390DDCDCD5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒヤリ・ハット:医師が指示したノーベルバールの投与量が本来の10倍量の指示になっていた。指示受けの時に発見し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEC36CF0CB444501
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の組成間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD449890E0DECDA63
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯:16時の点滴交換ため他看護師が点滴準備をしていたところ本来ビーフリード輸液500mlであるところ1Lが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5582FC614846EE1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成31年07月19日3階ナースステーションにて、薬剤師が薬剤情報提供書を見ながら持参薬鑑別を行ったところ、6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5600BD2FB720D60
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年、8月21日。9時50分頃。内服1日管理中である為、内服確認していくと、朝食後薬の所にグルファスト錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE5BD39B9C256C1C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬検薬し、内服の指示があった。検薬記録では、ネオーラルカプセルが1回2錠と入力されていたが、患者より1回1...