事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E02F77627799E2A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全増悪で入院中。当院でカテーテル治療科、循環器血管外科、内分泌代謝の処方を内服されており、持参薬と院内処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H474EB979D130C8FC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時に抗生剤投与予定のあった患者。他看護師が、ICU所在患者一覧で22時の点滴を取り揃えていた。予定されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H519061BE10F29BB3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬:インスリン実施忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A49F97C9DD91264
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時、配薬の際、ダブルチェックしセルシンが入っていないことに気づいた。ペア看護師と金庫から取り出し、準備する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD10F9F648E5EB004
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病・末期腎不全の患者で頚椎症性脊髄症の術前血糖コントロール、内服調整目的で入院した患者。 末期腎不全のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF52F6F53C7F8834
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
APとASOでカテーテル治療目的に入院中の患者。X病院循環器内科とY病院透析科、処方元不明のカリメート経口液を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF485E121A8F68AE4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
Aチームで内服薬のダブルチェックを実施した際に、ビソノテープは見落としていた。そのため、配薬ケースの中にビソノ...