事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E187C44F6444C0A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時の点滴を混注している際に、オーダーがミノサイクリン100mg1V+大塚生食50mlであったが取り揃えてあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F09E4411DC360EE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/22 注射処方せんが重複されており、エルネオパNF2号2000ml投与予定の処方せんを見落とし、1号200...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6343BCD39042E25A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者は前日から収縮期血圧が70‐80mmHgであったため、主治医(総合内科医師)より昇圧剤の開始の指示があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67CCA6372D75FEC6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日当事者はリーダーの為薬剤配薬を実施した。患者準備表と薬剤を照合して配薬していた。金曜日の透析を土曜日に変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EF72AE139142AB0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
フィルグラスチム300μgが処方されていたが75μgが払い出された。 実施前に病棟看護師が気がつき正しいものを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB0F6356E52E0ACB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/7の10頃、混注している際にセフォタックス注 1g 1 g の指示があるがセフトリアキソンNa《1g》注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB536C1B5F058B8F3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服処方され入院となったが 違う薬を病棟に上げてしまい 病棟看護師が気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1320647B770F9EE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時30分、他看護師によりGAIA上の指示と、実際に投与した内服薬が異なっていることを発見される。GAIA上...